06 августа 2020 10:15

06 августа 2020 10:15

фото: Анатолий Шулепов

Фактор риска

Можно ли избежать ошибок в исполнении технологических процессов?

Специалисты уверены, что один из основных элементов системы менеджмента безопасности (СМБД), которая сегодня активно выстраивается в компании, это культура безопасности движения. А она, в свою очередь, напрямую зависит от так называемого «человеческого фактора».
– Анатолий Васильевич, человеку свойственно совершать ошибки. Этим он как раз и отличается от машины...

– Постоянное техническое усложнение современной железнодорожной транспортной системы многократно увеличивает весомость ошибки, поэтому очень важно найти эффективные средства её предупреждения.

Систему безопасности следует выстраивать так, чтобы отклик человека на сигналы или, если хотите, угрозы был адекватным. Для этого характеристики СМБД должны быть приспособлены к возможностям работника, то есть должны учитывать, например, время реакции на сигнал. При этом для чёткой работы системы обеспечения безопасности исполнитель должен получить подтверждение о правильности выполненных им действий по каналам обратной связи. Не имея возможности видеть результаты, человек не может быть уверен в правильности своих решений. И тогда в дальнейшем его реакция будет характеризоваться большой изменчивостью, что в свою очередь негативно скажется на всей системе.

– Но всё же, возможно полностью исключить ошибки?

– К сожалению, нет. Более того, «вклад» человека в совокупность причин, вызывающих происшествия, достигает приблизительно 80%. Мало уметь действовать правильно, необходимо научиться предупреждать, своевременно обнаруживать и исправлять недочёты. Часто бывает, что ошибка – это незапланированное действие. По сути, люди или делают то, что не должны, или не делают то, что должны. 

Также не стоит забывать, что один из основных элементов этой системы – это руководитель процесса, который несёт ответственность за управление имеющимися ресурсами для достижения двух чётко обозначенных целей: обеспечение безопасности и эффективная перевозка пассажиров и грузов.

– Но разве современные технические системы не призваны, скажем так, страховать людей?

– Технические средства становятся всё более автоматизированными и сложными. С одной стороны, это уменьшает нагрузку на работников, но с другой – повышает требования к обслуживанию оборудования. Так, многие специалисты, ранее получившие подготовку в области механических систем, не знают, как управлять оборудованием, базирующимся на использовании вычислительной техники. Возросшая сложность механизмов создаёт потенциальную возможность происшествий из-за организационных недостатков, при которой скрытые процедурные или технические отказы в сочетании с ошибками и нарушениями, допущенными эксплуатационным персоналом, приводят к серьёзным происшествиям. Вот и получается, что возрастание сложности таких систем приводит к перераспределению ошибок из одной категории производственной деятельности в другую.

– Но ведь в соответствующих документах всё прописано. Остаётся только их исполнять. 

– С одной стороны, это так. С другой – в нестандартных ситуациях, которые нельзя все регламентировать, при выработке решения исполнитель опирается прежде всего на имеющиеся у него знания и опыт. Но бывают ситуации, когда их уровень недостаточен. Ошибки также происходят, если персоналу точно не понятна суть проблемы, и поэтому нет уверенности, что решение даст желаемый результат. Это связано с неполными знаниями, либо с неверной интерпретацией ситуации. Например, может быть дана неправильная оценка из-за неточного понимания принципа работы технического устройства. Однако стоит отметить, что работник в принципе редко обладает достаточной для точных прогнозов информацией. С уверен­ностью можно сказать, что если стандартная процедура выполнения задачи несовершенна, то вероятность ошибки увеличивается.

Надо также отметить, что по своей сути погрешности бывают обратимые и необратимые. Хорошо скон­струированная система или процедура предполагает возможность их исправления. Так, на случай, если действия персонала ведут к нарушению или предотказному состоянию, как минимум должна быть предусмотрена предупредительная сигнализация. 

Также оплошность может быть следствием непроизвольных движений, ошибочных намерений, пропущенных действий. Тут стоит пояснить, о чём идёт речь. Непроизвольные движения – это дейст­вия, которые выполняются ненамеренно и не планируются. Например, дрожание пальцев при установке частоты на пульте или словесные оговорки. Ошибочные намерения – специфический тип, когда человек что-либо делает, полагая, что дейст­вия правильные, а фактически это не так. И, наконец, пропуски имеют место при дефиците ресурсов памяти либо внимания, когда персонал что-то забывает.

– По сути, всё, о чём вы говорите, это прямые нарушения инструкций?

–  Да, это нарушения, и они в большей мере носят системный характер, так как могут быть результатом сложившихся проблем в профотборе, обучении, оценке персонала, качестве разработки и внедрения процедур, системе мотивации, организации труда и производства и других. Здесь тоже есть своя систематизация. Так, нарушения бывают привычные, ситуативные и оптимизирующие. К привычным относят те, которые стали повседневной нормой (в подразделении или дирекции), например, в силу того, что персонал считает процедуру слишком сложной и нарушает её, чтобы упростить задачу, сэкономить время. 

Ситуативные – следствие дефицита времени, высокой рабочей нагрузки или плохой эргономики рабочего места. Такие нарушения люди совершают ради достижения цели при выполнении заданных объёмов работы. На одном из железнодорожных предприятий проводилось анкетирование, где работникам было предложено назвать причины нарушений ими требований безопасности. Около 60% респондентов ответили, что причиной стало неудобство соблюдения требований при выполнении производственного процесса, около 30% – увеличение времени на выполнение той или иной технологической операции, угроза невыполнения нормированного задания.

Что же касается оптимизирующих нарушений, то это отказ от правил, порой не связанных с задачей. Человек использует возможность удовлетворить собственные потребности. Дефицит времени и рабочая нагрузка повышают вероятность нарушений. Люди сравнивают риск и выгоду спонтанно, но при этом реальный риск может оказаться значительно выше ожидаемого. Если данное нарушение хотя бы единожды было совершено без негативных последствий по каким-то причинам, то данные действия будут повторяться, и вероятность возникновения происшествия будет увеличиваться с каждым разом. Причём руководителям процесса известны как большинство из всех перечисленных нарушений, так и какие управленческие решения принимают при этим исполнители. Это уже другая сторона человеческого фактора. 

На самом деле любой человек, вовлечённый в производственный процесс, способен совершить ошибку, представляющую большую или меньшую опасность. Понимание того, что работник даже высокой квалификации и добросовестности, имеющий достаточный опыт работы, может ошибаться, известно давно. Но практическая реализация этого понимания стала возможной через специально разрабатываемые системы защиты человека от неправильных действий.

Проблема человеческого фактора и его влияния на безопасность движения чрезвычайно разносторонняя и весьма сложная структурно. 

– Существует ли решение проблемы?

– Одной из особенностей, создаваемой СМБД, должен стать переход к доверительному и открытому обмену информацией, связанной с безопасностью движения. При реализации такого перехода работники, особенно исполнительского звена, не должны испытывать страха наказания за сообщение сведений о недостатках как в своей работе, так и в смежных видах деятельности или деятельности организации в целом. И на мой взгляд, это первоочередная задача, которой необходимо заниматься всем участникам безопасного перевозочного процесса. 
Александр Кичигин